UNIWERSTYTET TRZECIEGO WIEKU
w Państwowej Wyższej Szkole Wschodnioeuropejskiej w Przemyślu
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
1. Imię (imiona) i nazwisko ..............................................................................
(wypełnić drukowanymi literami)
2. Data i miejsce urodzenia: dzień ...... miesiąc .......... rok ............ w ........................
3. Imiona rodziców: ojciec ..............................., matka .........................................
4. Adres stałego zamieszkania: ulica ............................. nr domu ...... nr lokalu ........
miejscowość .................................... poczta ....................... kod ....................
województwo .................................... numer telefonu ....................................
5. Adres do korespondencji: ..............................................................................
.............................................................................................................
(wypełnić jeśli inny niż w punkcie 4)
6. Seria i nr dowodu osobistego ....................... PESEL .........................................
7. e-mail ................................... wykształcenie ................................................
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów i zadań wynikających z Regulaminu organizacyjnego Uniwersytetu Trzeciego Wieku w PWSW w Przemyślu zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
..............................................
(data i podpis)